藥物誘發(fā)的免疫溶血性貧血的分類與治療

根據(jù)免疫機(jī)制，藥物誘發(fā)的免疫溶血性貧血可分為半抗原、免疫復(fù)合物、自體免疫三個(gè)類型，并采取相應(yīng)的治療。

(1)半抗原型(青霉素型)

當(dāng)青霉素在血液中的濃度很高時(shí)，能作為半抗原與正常紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)牢固地結(jié)合，所產(chǎn)生的抗體是IgG的溫抗體，對(duì)青霉素具有特異性。青霉素包括青霉素G、氨芐或羧芐青霉素、二甲氧苯青霉素(即新青霉素Ⅰ)。體外試驗(yàn)顯示，這種抗體只破壞有青霉素結(jié)合的紅細(xì)胞而不破壞無青霉素結(jié)合的正常紅細(xì)胞。發(fā)生這種貧血，每日所用青霉素劑量一般至少在1000萬～2000萬u以上，用藥時(shí)間至少一周以上。貧血大多是輕度至中度的，極少發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，球形細(xì)胞少見，血清間接膽紅素可增多。青霉素治療停止后，溶血很快減輕，數(shù)周之后，血象完全恢復(fù)正常。但如診斷不明，繼續(xù)應(yīng)用大劑量青霉素，則貧血可以很嚴(yán)重，甚至威脅生命。在溶血發(fā)作時(shí)，抗人球蛋白直接試驗(yàn)強(qiáng)陽性，間接試驗(yàn)陰性。少數(shù)病人只有抗人球蛋白試驗(yàn)陽性而無貧血。

皮質(zhì)類固醇治療不能使貧血減輕。大多數(shù)病人不需要輸血。最重要的治療是停止繼續(xù)使用青霉素。

頭孢菌素偶爾亦可引起與青霉素相似的免疫溶血性貧血，因其能與紅細(xì)胞膜牢固地結(jié)合成半抗原而產(chǎn)生抗體，但所需藥物劑量較小。該藥及其他頭孢菌素可以不發(fā)生溶血而只使抗人球蛋白直接試驗(yàn)產(chǎn)生陽性。

(2)免疫復(fù)合物型(奎尼丁型)

許多藥物如奎尼丁、奎寧、非那西丁、異煙肼、利福平、氨基比林、對(duì)氨基水楊酸、磺胺類藥、保泰松、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、苯英妥鈉、氯丙嗪以及含氯化氫碳類殺蟲劑等能刺激IgM抗體的產(chǎn)生，并與之牢固地結(jié)合成復(fù)合物。這種復(fù)合物被吸附在紅細(xì)胞膜上，并激活補(bǔ)體，因而發(fā)生溶血。這種復(fù)合物與紅細(xì)胞的結(jié)合是不牢固的，當(dāng)它與紅細(xì)胞解離后，能再與其他紅細(xì)胞結(jié)合，并激活補(bǔ)體。因此，少量的抗體即能引起大量紅細(xì)胞發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。此類免疫復(fù)合物引起的貧血往往突然發(fā)生，即使所用藥物的劑量不大，但亦可引起嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。貧血發(fā)展很快，可發(fā)生急性腎功能衰竭和播散性血管內(nèi)凝血。血紅蛋白下降顯著，貧血很嚴(yán)重。球形細(xì)胞出現(xiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。血漿和尿中出現(xiàn)游離的血紅蛋白。血小板及/或白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦常降低。

抗人球蛋白試驗(yàn)陽性是因紅細(xì)胞表面的補(bǔ)體所產(chǎn)生，但用抗/γ/的試劑作抗人球蛋白直接試驗(yàn)結(jié)果則為陰性。抗人球蛋白間接試驗(yàn)陰性，除非事先將紅細(xì)胞與有關(guān)的藥物溫育后。在少數(shù)情況下，如有關(guān)的藥物是對(duì)氨基水楊酸，由此產(chǎn)生的抗體只引起紅細(xì)胞凝集。

治療本病的首要措施是立刻停用有關(guān)藥物。貧血嚴(yán)重者應(yīng)予輸血。如有血紅蛋白尿，要給以充分的液體及堿性藥物，保證有足夠的堿性尿排出，以預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生。注意鉀、鈉的平衡。

(3)自體免疫型(α甲基多巴型)

在服用降壓藥α甲基多巴、左旋多巴等后，約有10%～36%(平均15%)患者抗人球蛋白直接試驗(yàn)可發(fā)生陽性，但發(fā)生溶血者僅有0%～5 %(平均0.8%)。這種由藥物引起的抗體與特發(fā)性自體免疫溶血性貧血的溫抗體IgG不能區(qū)別。這種抗體雖由藥物刺激而產(chǎn)生，但跟藥物本身沒有反應(yīng)，而跟自己的或其他同血型的紅細(xì)胞則發(fā)生反應(yīng);有些病例對(duì)Rh抗原發(fā)生反應(yīng)。因此，這種免疫反應(yīng)是自體免疫反應(yīng)。

因?yàn)榧t細(xì)胞膜上有IgG抗體，所以抗人球蛋白直接試驗(yàn)陽性。而在血清中也存在著游離的抗體，因而抗人球蛋白間接試驗(yàn)亦陽性。

α甲基多巴引起的貧血起病緩慢，自服藥開始3～4 月至1年左右才開始出現(xiàn)。一般較輕，有自限傾向。停藥后，溶血大多在1～2周內(nèi)即明顯減輕，抗人球蛋白直接試驗(yàn)可持續(xù)陽性3～6月，最長可達(dá)2年。

本病治療首先應(yīng)停用有關(guān)藥物。停藥后如血象恢復(fù)較慢，可給以皮質(zhì)類固醇治療。一般病人不用輸血，但貧血特別嚴(yán)重時(shí)，則需考慮輸血。

服用左旋多巴的病人，少數(shù)可能發(fā)生抗人球蛋白直接試驗(yàn)陽性，但不一定發(fā)生溶血性貧血。抗風(fēng)濕藥甲滅酸(mefenamicacid)在少數(shù)病人中亦可發(fā)生抗人球蛋白直接試驗(yàn)陽性，同時(shí)亦有溶血性貧血。