正常人每100g肝臟的濕重含4～5g脂類，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約占7%，其余為膽固醇酯等。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)超過肝臟濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積肝細(xì)胞脂變超過1/3時(shí)，即稱為脂肪肝。糖尿病是脂肪肝的常見病因，糖尿病致脂肪肝的發(fā)病率為21%～78%，成年發(fā)病的肥胖糖尿病患者合并脂肪肝較多。

1、發(fā)病機(jī)理

糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理至今尚未闡明，下列因素可能與本病有關(guān)：①脂肪代謝異常：肥胖糖尿病患者由于胰島素抵抗產(chǎn)生糖代謝障礙，脂肪動(dòng)員增加，使血液中游離脂肪酸含量增高。②高胰島素血癥能激活HMGCOA還原酶的活性，使膽固醇合成增加。胰島素及胰島素樣生長因子等可通過改變能量代謝而誘發(fā)脂肪肝形成。③游離脂肪酸的作用：肝臟脂氧化、磷酸化和脂肪酸的β氧化受損，在脂肪肝形成過程中起關(guān)鍵作用。④高血糖使載脂蛋白糖基化，從而致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量增加。

2、臨床表現(xiàn)

輕度脂肪肝多無臨床癥狀，中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，如上腹不適、惡心、嘔吐、厭食、腹脹等，可有肝大，糖尿病控制不好的患者肝腫大發(fā)病率較高。脂肪肝的臨床表現(xiàn)與肝臟的脂肪浸潤程度成正比，與血糖的控制情況密切相關(guān)。糖尿病控制較好者，其脂肪肝可逐漸消退。

3、診斷

3.1　血液生化檢查　中、重度脂肪肝由于脂肪囊腫的破裂及肥大的脂肪細(xì)胞壓迫膽道，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，β球蛋白、鐵蛋白、ApoA1 及膽汁酸常升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，僅20%～30%的脂肪肝有上述一項(xiàng)或一項(xiàng)以上血清學(xué)指標(biāo)異常，且無特異性。

3.2　二維超聲檢查　由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉著，對超聲波能量吸收明顯，并產(chǎn)生散射作用，故聲能主要為肝前場所吸收，而后場聲能明顯衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)(特別是靜脈)變細(xì)不清。B超可檢出肝脂肪含量30%以上的脂肪肝，其對肝脂肪含量達(dá)50%以上的脂肪肝的敏感性達(dá)100%。

3.3　CT檢查　彌漫性脂肪肝表現(xiàn)為肝內(nèi)密度普遍低于脾臟、腎臟和肝內(nèi)血管，增強(qiáng)后肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚，其形態(tài)走向均無異常。CT值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān)。肝、脾CT值應(yīng)小于0.85。CT所以能顯示出肝臟的脂肪浸潤，是因?yàn)橹久芏鹊陀谒熊浗M織的密度。其機(jī)理可能是脂肪對X線的吸收量減少，顯示低密度區(qū)，肝內(nèi)血管狀結(jié)構(gòu)因X線量吸收多，便顯示出"樹枝狀"的高密度區(qū)。對脂肪浸潤的診斷，CT雖然優(yōu)于B超，但對直徑小于2cm的圓形或小片狀脂肪浸潤仍難與肝癌相區(qū)別。

3.4　放射性核素　放射性核素亦可用于脂肪肝的診斷，但缺少特異性。值得注意的是，肝內(nèi)局灶性脂肪浸潤，B超檢查可表現(xiàn)為局限性占位，而放射性核素99mTc肝掃描可顯示正常，有助于診斷。

3.5　肝活檢　超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查是確診脂肪肝的主要方法。在形態(tài)學(xué)檢查時(shí)作必要的特殊染色、免疫組化、組織生化測定及特殊細(xì)胞學(xué)檢查等，可提高診斷的準(zhǔn)確性。

4、治療

合理地控制糖尿病可改善脂肪肝患者的預(yù)后。同樣，適當(dāng)?shù)刂委熤靖危嘤兄谘羌疤悄虿∑渌l(fā)癥的控制。

4.1　基本治療原則　及早治療糖尿病，防止其并發(fā)癥。措施包括：①治療糖尿病;②飲食治療，糾正營養(yǎng)失衡;③維持理想體重，適當(dāng)做必要的鍛煉;④行為糾正及自我保健意識的教育;⑤防止肝細(xì)胞壞死、炎癥及肝纖維化。

4.2　非藥物治療　禁酒及糾正營養(yǎng)不良。飲食應(yīng)給予高蛋白、低糖、低脂肪、多維生素。如總熱量足夠而蛋白質(zhì)攝入不足，可促使繼續(xù)形成脂肪肝。飲食中減少糖和多價(jià)不飽和脂肪酸，但要有必需脂肪酸，脂肪以不超過總熱量的15%～20%為宜。運(yùn)動(dòng)治療可減輕體重，糾正肥胖，從而改善糖尿病及其伴發(fā)的高胰島素血癥、胰島素抵抗、高脂血癥，并使脂肪肝消退。

4.3　藥物治療　藥物輔助治療要合理。盡量選擇對肝損害輕(或無)的降糖藥，藥量盡可能少。脂蛋白代謝紊亂涉及多因素多環(huán)節(jié)，其不僅反映在血循環(huán)水平上，也反映在組織、細(xì)胞及分子水平上，特別是注意到脂質(zhì)過氧化與炎癥及纖維化關(guān)系后，人們力圖尋找藥物干預(yù)，遺憾的是迄今臨床上尚無滿意的藥物。①降脂藥：目前，對降脂藥的療效尚有異議，需待進(jìn)一步驗(yàn)證。據(jù)報(bào)道，許多降血脂藥可能趨使血脂更集中于肝臟進(jìn)行代謝，反而促使脂質(zhì)貯積，并損害肝功能。②多價(jià)不飽和卵磷脂：為肝竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可降低脂質(zhì)過氧化，減少肝細(xì)胞脂變及其伴發(fā)的炎癥和纖維化。③抗氧化劑：還原型谷胱甘肽、牛磺酸、維生素E、硒有機(jī)化合物等，有可能減少氧應(yīng)激損害及脂質(zhì)過氧化誘致的肝纖維化。