原標題：小兒肺結核診斷。

結核病發病率近20年來在世界范圍內明顯下降。但近10年來在艾滋病(AIDS)高發區如北美、非洲等地結核病發病率卻逐年上升，有卷土重來之勢，引起了廣泛關注。另外，在發展中國家結核病仍是一個常見病。據估計，全世界每年約有300萬～400萬新發現痰菌陽性(傳染性)及300萬～400萬痰菌陰性(非傳染性)結核病人，每年死于結核病者約200萬～300萬人。3/4病例發生于發民工菜中國家，其排菌病人可占總人口的0.2%～1.0%。在兒童，估計全球每年有130萬新病例及50萬死亡病例。發展中國家每年約新發現1000萬結核病人，其中近400萬為開放性病人，約300萬人死于結核病。我國40年來結核病發病及死亡增色有顯著下降。其診斷主要表現在以下幾個方面：

1.結核接觸史 特別是具有與開放性病人的接觸史。接觸史也可為病兒是否受耐藥菌的傳染提供線索和依據，對確定治療方案有參考意義。

2.近期有急性傳染病史 以痳疹、水痘、百日咳最重要。

3.卡介苗(BCG)接種史 不只詢問接種史，還應查看接種瘢痕，以確定接種次數及接種方法。

4.見臨床癥狀

5.結核菌素(簡稱結素)皮膚試驗 為在未接種BCG人群中篩查結核感染率的一個重要手段，也是臨床診斷結核病的一個有力工具。過去多用舊結核菌素(OT)，目前則采用更具準確性及穩定性的結核菌純蛋白衍生物(PPD)。皮內注射5U OT或PPD 72h后發生5mm或以上的紅暈硬結，即認為是陽性反應。

試驗結果陰性表示：①未受感染：一般OT 1mm陰性可除外結核，但應注意假陰性;②病灶生物學愈合，實際罕見。試驗陽性見于：①接種卡介苗后(多呈弱陽性反應;②已自然感染但尚未發病;③結核發病;④患過結核病已愈。

6.X線檢查 由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，尤其對結素試驗陽性小兒更是必要。

(1)胸透　可進行多軸透視以達到下列目的;相明肺門區有無腫大淋巴對即結節狀經轉動不能散開之陰影。檢查時應注意肋骨，縱隔及心臟后面有無病變，并確定病變部位，在哪一肺葉肺段。查清臟器辭去情況，注意給隔擺動與呼吸的關系，如右側支氣管或有堵塞時，吸氣時空氣不能通暢進入右肺，因而較多進入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側擺動。

(2)正位像　觀察胸廓、肺心臟及橫膈形態，判斷病變位置，如區別肺內及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當縱隔有病變時則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。又如區別肺內病變及胸膜病變，若為肺內病變則中心位于肺，陰影邊緣與胸壁呈銳有;胸膜病變中心位于胸膜，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。

(3)側位像　目的為確定病變在縱隔的部位(前、中或后縱隔);確定病變中何肺葉、肺段;顯示氣管交叉淋巴結;顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎;顯示正位片被心臟，機工膈所遮掩的病變;鑒別肺不張，肺炎病變以及積液。

(4)斷層攝片　可觀察縱隔或肺門淋巴結腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴張。可作為支氣管鏡及支氣管造影之輔助檢查，檢查肺實質內有無空洞，空洞的引流支氣管情況。心臟、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜后面有無病變。

(5)CT檢查 由于CT系橫斷面成像、無結構的重疊，以及有高分辨率的特點。因此常可顯示X線平片上不易被發現的病灶如肺內被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病灶。如CT常可提示平片上未被顯示的多組淋巴結腫大，尤其是隆突下的腫大淋巴結。一般先做平掃，必要時應做強化掃描。經注藥后的強化掃描，由于密度增加，病灶顯影度亦增加，可更多地發現結核病變，如早期不典型的粟粒播散灶。由于強化掃描的高分辨力能反映物理變化，可靠性更大。又結核病變中心干酪化在強化掃描CT片上呈低密度的環陰影，有助于定性診斷。另外有一定特征性的鈣化灶，CT檢出率較高。在鑒別診斷方面CT對結核性空洞、肺不張和支氣管擴張的診斷也較確切。此外CT可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結核病灶。增強掃描又有助于區別包裹性積液與肺內浸潤性病變和肺不張。

7.實驗室檢查

(1)血沉　通過血沉變化可幫助判斷病變活動性、療效及預后。無癥狀的原發性結核病血沉多屬正常，但須注意有明顯癥狀者有時血沉亦可正常。

(2)結核菌檢查 可取胃液、支氣管洗滌液、腦脊8液、胸水、腹水、心包積液、大小便及局部病灶(如皮膚粟粒結節)、瘺道分泌物涂片或培養，尋找結核菌。必要時可作豚鼠接種，取材依病情而定。

(3)蛋白電泳 有助于判斷頭一次及愈后，α2及γ球蛋白常隨病變嚴重性呈平等升高，有并發癥者亦是。但結核性腦膜炎及重癥粟粒結核病兒，其初為γ球蛋白降低，若療效不好則不升高;療效好，臨床癥狀好轉，則γ球蛋白漸升高;療效好，臨床癥狀好轉，則γ球蛋白漸升到正常值。

(4)C-反應蛋白　活動性肺結核多數可陽性，而不活動者為陰性。

(5)支氣管造影　可觀察支氣管形態及其與默默位置關系。其目的為：①觀察結核病的支氣管改變如支氣管瘺、支氣管狹窄、支氣管擴張、肺不張等。②有助結核病的鑒別診斷對肺結核和肺囊腫、肺膿腫瘤作鑒別。又對肺、胸膜及縱隔病變作鑒別。

(6)支氣管鏡檢查　目的：①觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓。也可做治療用，如對狹窄或管腔處壓迫可予擴張或推移。②觀察支氣管內膜有無病變，如紺腫、潰瘍、肉芽，干酪塊或分泌物進行病理檢查及結核菌培養。③支氣管內肉芽摘除，解除阻塞。

(7)胸部超聲檢查　超聲檢查有助于肺結核和肺囊腫或肺膿腫的鑒別，又可協助鑒別診斷肺不張和胸腔積液，超聲定位胸腔積液的準確性很高，可批示積液的部位、嘗試和范圍，尤對包裹性積液的定位診斷和抽液更有幫助。超聲檢查可發現少量胸腔積液，尤其當伴胸膜肥厚但X線平片不易判斷時，超聲發現液性暗區對診斷治療有幫助。又超聲對心包積液、包裹、粘連、增厚和縮窄也有定量、定性定位意義，遠較X線平片和CT敏感，有較大診斷價值。

8.活體檢查　屬于創傷性檢查需慎重操作：①周圍淋巴結穿刺或活檢：結核在形成病灶前有一菌血癥時期，可于骨、肝脾、淋巴結等處形成病灶。有進在肺部病灶未形成前淋巴結病灶已明顯。淋巴結寬余刺可見典型的結核結節、干酪樣壞死組織和郎罕巨細胞。②胸膜活體檢查;對滲出性胸膜炎鑒別其為結核或非結核性有困難時，胸膜活檢可輔助診斷，結核性者可找到結核結節，但陰性進仍不能完全排除，所以實際應用意義不大。③肺寬余刺：對診斷不明的肺部病變作肺寬余刺細菌培養可明確病原診斷。因屬有創性檢查，臨床極少應用。

9.結核的新診斷方法

(1)血清學診斷　檢測血、痰或腦脊液中抗體。目前所用抗原有3種：

①粗制的結核菌抗原：包括從結核菌培養濾液、結核菌鹽水撮抗原、聚合結素抗原、BCG超聲處理后抗原。

②PPD抗原：如PPD-S、BCG制備的PPD和由非結核分枝桿菌制備的PPD-B等。

③純化的結核菌抗原：如結核桿菌抗原5和6;P32(Purified 32KDa)為1987年從卡介苗(BCG)培養濾液中純化出的一種32KDa的蛋白質抗原;分枝桿菌糖脂如從BCG純化的SAGA1B1和C;及TB-C-1抗體制備的免疫吸附柱分離的純化抗原。

檢測抗體方法可用ELISA，ABCELISA等。

(2)結核菌結構成分檢測 應用氣相色譜質譜儀(gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring )、負離子質譜儀(negative-ion masss spectrometry)、頻率脈腫電子捕獲氣-液色譜儀(frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography)檢查痰、血清、CSF中結核硬脂酸，以診斷肺結核和結核性腦膜炎。這些試驗十分敏感，但需要復雜的儀器和技術，目前臨床難以推廣。

(3)DNA探針 應用DNA探針檢查特殊分支桿菌屬(如結核桿菌)特異性核糖體RNA序列同位素標記的DNA加至含有結核桿菌RNA的制品上進行雜交，目前已有間接探針在市場上供應。

(4)PCR(polymerase chain reaction)多聚酶鏈反應　采用外基因擴增法查出腦脊淮或其他標本中極微量的結核菌基因片段，以早期快速診斷結核病。