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肝膽結(jié)石的診斷常作哪些檢查?

肝膽結(jié)石是膽石癥中最復(fù)雜的一種，其治療要求對(duì)結(jié)石的分布及結(jié)石所引起的并發(fā)癥諸如膽管擴(kuò)張及狹窄，肝臟的病損情況都需作出準(zhǔn)確的判斷。因此，確定結(jié)石的部位、數(shù)量和了解伴隨的肝、膽管及肝臟病變，為制定治療計(jì)劃的關(guān)鍵。

1.B超檢查：B超對(duì)肝膽結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)93.3%，B超能夠敏感發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及腔內(nèi)結(jié)石，同時(shí)又能顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病變的肝膽結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥，如結(jié)石所在肝葉、段萎縮及肝門(mén)移位、膽源性肝膿腫等的影像圖，且具備快速、簡(jiǎn)便、安全、可靠、無(wú)副作用特點(diǎn)，是首選的無(wú)損傷檢查。但B超不能直接顯示狹窄部位及程度，亦不能顯示膽系全貌及膽道解剖結(jié)構(gòu)變異的影像圖，而且由于肝膽結(jié)石臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜、多變，結(jié)石有多樣性和多處性等特點(diǎn)，可有多因素造成超聲誤診。

2.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者成功率達(dá)100%，膽管不擴(kuò)張者亦達(dá)40%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率降低至0.88%。近來(lái)在超聲引導(dǎo)下的PTC，更使穿刺的成功性和安全性提高。從PTC圖像中可以顯示結(jié)石和狹窄的部位及狹窄以上擴(kuò)張膽管全貌，還可以了解膽道結(jié)構(gòu)的變異，確定其病型、分類(lèi)和提供術(shù)前設(shè)計(jì)、選擇最佳術(shù)式的重要依據(jù)。在此值得注意的是在檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)穿刺的肝膽管支開(kāi)口完全堵塞，或肝門(mén)膽管、左肝管梗阻，造影劑不能進(jìn)入膽道樹(shù)或左肝，則需要加左肝管穿刺，此種多針穿刺有助于提高結(jié)石定位的準(zhǔn)確性。

3.電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)：高質(zhì)量的CT是診斷肝膽結(jié)石比較理想的方法，與B超有相似的優(yōu)點(diǎn)，并較超聲更為清楚。CT平掃或強(qiáng)化掃描可獲得膽道斷層圖像及相關(guān)的肝、膽囊及胰腺的全貌圖像。(用膽影葡胺作增強(qiáng)CT掃描，可使肝內(nèi)膽管顯影。編審者注)因此，在膽系疾病的診斷及鑒別診斷上十分重要。有報(bào)道CT肝內(nèi)膽管結(jié)石顯示的敏感性高于肝外膽管結(jié)石，準(zhǔn)確性與直接膽管造影基本相似。但因CT的部分容積效應(yīng)，難以顯示膽管狹窄，這個(gè)缺點(diǎn)與超聲相似。

4.纖維十二指腸內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)：適用于無(wú)黃疸的肝膽結(jié)石或雖有黃疸而肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張者。但因ERCP檢查費(fèi)用較高、操作技術(shù)復(fù)雜，同時(shí)可發(fā)生穿孔、感染、出血等并發(fā)癥。加之造影劑不易通過(guò)狹窄與進(jìn)入梗阻部位，常不能滿意顯示肝內(nèi)膽管影像，故常在PTC失敗后或估計(jì)PTC成功的可能性小時(shí)采用，其診斷價(jià)值不如PTC。

5.核磁共振成像掃描(MRI)：由于MRI易受運(yùn)動(dòng)偽影的影響，不能明確具體的阻塞部位和性質(zhì)，故很少有人利用MRI來(lái)診斷膽管病變。但需了解伴隨的肝臟病變?nèi)缒懺葱愿文撃[和局限性肝組織萎縮纖維化時(shí)，可以在上述檢查后聯(lián)合采用MRI。最近Ha11-Craggs使用穩(wěn)定進(jìn)動(dòng)快速成像(PSUF)加呼吸門(mén)控技術(shù)，對(duì)40例患者作三維MRI膽管造影并與直接膽道造影(包括PTC、ERCP、術(shù)中術(shù)后T管造影)作比較，判斷有無(wú)阻塞，阻塞平面的準(zhǔn)確性幾乎與直接膽道造影完全相似，對(duì)肝內(nèi)周?chē)康哪懝軘U(kuò)張、肝門(mén)部的膽管阻塞顯示較直接膽道造影更為滿意。

6.核素顯像：肝膽核素顯像發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性高于常規(guī)X線生理性膽道造影，可顯示示蹤劑局限積聚在膽管系統(tǒng)內(nèi)，觀察其功能變化，故核素顯像可作為探察肝膽結(jié)石的篩選方法之一。

7.經(jīng)皮脾門(mén)靜脈造影：顯示肝膽結(jié)石并狹窄所致肝實(shí)質(zhì)及門(mén)靜脈系統(tǒng)的損害，對(duì)彌漫型肝管結(jié)石并膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥患者，診斷價(jià)值尤為明顯，為手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。

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